کاربرد آمالگام

آمالگام گرچه به علت عدم زیبایی امروزه مورد پسند بیماران نیست، اما همچنان به دلیل استحکام خوب، ماندگاری بالا، سیل ثانویه مناسب و سهولت در کاربری در بسیاری از ترمیم‌ها استفاده می‌شود. آمالگام یک آلیاژ فلزی متشکل از جیوه، نقره، قلع، مس و کمی روی است، (البته در آمالگام‌های امروزی روی حذف شده) که مخلوط به‌دست آماده از ترکیب این مواد استحکام مناسبی برای ترمیم دارد. قبل از رسیدن به نکات کاربردی شاید بد نباشد توضیحاتی به زبان ساده درباره آمالگام بخوانیم.
ابتدا برگردیم به دوران شیرین تحصیل و ساده‌ترین واکنش پودر و مایع آمالگام:
جیوه (مایع) + قلع-نقره (پودر) ———» نقره جیوه (فاز گاما۱) + قلع جیوه (فاز گاما۲) + قلع نقره (همان پودر واکنش نداده) (فازگاما)
همان‌طور که مشاهده می‌کنید جیوه با پودر آمالگام که حاوی قلع و نقره است، مخلوط شده و بخشی هم واکنش نداده باقی می‌ماند. این ترکیبات فازهای آمالگام را تشکیل می‌دهند که برای آنها نام‌گذاری‌هایی به صورت استاندارد انجام شده است. این فازها با هم مخلوط می‌شوند اما از آنجایی که خواص مختلفی دارند، مقدار آنها می‌تواند خواص نهایی آمالگام را تغییر دهد. مواد دیگری مانند روی و مس نیز می‌توانند به پودر آمالگام افزوده شوند که اثر آنها در ادامه مرور خواهیم کرد.

نکاتی در باب آمالگام

1. مستحکم‌ترین فاز در واکنش آمالگام فاز «گاما» است، یعنی همان پودر واکنش نداده! بعد از آن فاز «گاما۱» و در آخر هم فاز «گاما۲» قرار دارد. به همین علت آمالگام‌های دارای جیوه زیادی، واکنش بیشتری می‌دهند و در نهایت استحکام کمتری خواهند داشت.

2. فشرده‌سازی آمالگام یا همان «Condense» کردن باعث خروج جیوه اضافی از آن می‌شود که نهایتأ موجب افزایش فاز گاما شده و استحکم را افزایش می‌دهد. از آنجایی که جیوه در اثر کندانس کردن به سطح می‌آید بهتر است ترمیم کمی اضافه‌تر از حفره باشد که با کارو کردن مقدار بیشتری از جیوه اضافی حذف شود.

3. افزودن مس به پودر آمالگام تغییر کمی در واکنش ایجاد می‌کند که به صورت زیر است:
   فاز گاما۲ (ضعیف‌ترین فاز آمالگام) یا همان «قلع-جیوه» با «مس-نقره» اضافه شده به پودر ترکیب می‌شوند و مس با قلع، و نقره با جیوه واکنش می‌دهد، به زبان ساده‌تر مس قلع را از فاز گاما۲ بیرون می‌کشد تا جیوه با نقره ترکیب شده و گاما۱ را بسازد. پس افزودن مس به ترکیب پودر آمالگام باعث تبدیل فاز گاما۲ به گاما۱ افزایش دو الی پنج برابری استحکام آمالگام‌های پر مس می‌شود.

4. در گذشته روی (Zn) ابتدا به عنوان ماده‌ای که جلوی اکسید شدن آمالگام را می‌گرفت (Scavenger) به ترکیب پودر آمالگام اضافه می‌شد. اما امروزه به دلیل «Delayed Expansion»، روی از ترکیب حذف شده است. البته لازم است همچنان جهت اطمینان از عدم وجود این مورد نیم‌نگاهی به محتویات پودر آمالگام داشته باشیم، چراکه در صورت وجود «روی» در آمالگام و ترمیم در شرایط غیر ایزوله، رطوبت موجود با این ماده واکنش می‌دهد و گاز هیدروژن تولید شده باعث تورم و شکستن آمالگام می گردد. (و بیمار بر می‌گردد!)

5. کروژن آمالگام یا حرکت اتم‌های فلزی به سمت توبول‌های عاجی اگر به اندازه مناسب باشد می‌تواند بسیار مفید باشد. کروژن آمالگام باعث سیل لبه‌ای ثانویه می‌شود، به بیان دیگر آمالگام تنها ماده ترمیمی است که سیل آن به مرور زمان افزایش میابد!

6. همین کروژن، در مواردی می‌تواند باعث تغییر رنگ دندان طی زمان شود، توجه به این نکته در درمان دندان‌های پره‌مولری که در لبخند بیمار دیده می‌شوند حائز اهمیت است.

7. جیوه زیادی می‌تواند کروژن آمالگام را افزایش دهد.

8. آلیاژهای آمالگام به دو دسته اصلی lathe-cut و Spherical تقسیم می‌شوند، اما این تنوع در کلینیک چه سودی دارد؟
   آلیاژهای Spherical یا کروی استحکام فشاری بیشتری (تا سه برابر) نسبت به آلیاژهای lathe-cut در یک ساعت اول دارند.

9. آلیاژهای lathe-cut نیاز به جیوه و فشار کندانس بیشتری دارند. بهتر است در صورت استفاده از این نوع آلیاژ، از کندانسور با سر ریزتر استفاده شود.

10. در مقاسه با مورد بالا باید بگوییم که آلیاژهای کروی با فشار زیاد روی هم میلغزند، پس بهتر است از کندانسورهای بزرگتر استفاده کنید.

11. اگر می‌خواهید بعد از ترمیم دندان با فاصله زمانی کم روی آن نیرو وارد کنید یا قرار بر تراش و آماده‌سازی دندان برای درمان پروتز دارید بهتر است از آمالگام‌های کروی و پر مس استفاده کنید.

12. اگر امکان پرداخت آمالگام در جلسه بعد نیست و مصمم به پرداخت آمالگام در همان جلسه هستید هم، حتما از نوع کروی استفاده کنید.

13. مخلوط کردن آمالگام زمان مشخصی دارد که معمولا در توصیه‌های کارخانه سازنده موجود است، اما در صورت عدم دسترسی به این توصیه‌ها چگونه زمان مناسب را تشخیص دهیم؟
    آمالگامی که با سرعت و زمان مناسب مخلوط شده باشد، ظاهری شفاف دارد و یک تکه از کپسول جدا می شود، در صورتی که آمالگام‌های کم مخلوط شده تکه‌تکه و آمالگام‌های زیاد مخلوط شده به صورت صابونی و چسبیده به کپسول هستند. هر دو مورد زیاد و کم باعث از دست رفتن خواص مناسب آمالگام می‌شوند. گرچه در صورت اشتباه بهتر است به سمت بیشتر مخلوط کردن برویم تا کمتر.

14. باندینگ‌هایی جهت چسباندن آمالگام به دندان وارد بازار شده‌اند، که اکثرأ از ترکیبات ۴META هستند.
    باندینگ‌های آمالگام طی آزمایشات انجام شده استحکامی برابر ۱۰MPa داشته‌اند که این عدد نسبت به استفاده از همین مواد در باند کامپوزیت‌ها نصف شده است، در نتیجه می‌توان گفت که تا به امروز هنوز باند مناسبی برای آمالگام تولید نشده که بتواند ما را از اصول تهیه حفره رهایی دهد.

15. شاید بزرگترین مشکل در آمالگام این باشد که ظاهر زیبایی ندارد، و این مورد باعث عدم استفاده آن در ترمیم‌های قدامی می‌شود.

16. از آنجایی که آمالگام یک آلیاژ فلزی است، در محیط دهان که حاوی الکترولیت‌هاست، می‌تواند از طریق بزاق با دیگر آلیاژهای موجود مثل روکش‌های تمام فلزی تماس داشته باشد و شوک گالوانیک ایجاد کند.

17. با توجه به جنس آمالگام انتقال حرارتی در آن بسیار بالاست، لذا توجه به این مورد در ترمیم‌های عمیق بسیار مهم است.

18. از آنجایی که حساسیت و درد پس از ترمیم تجربه بدی برای بیمار است، استفاده از بیس‌های عایق حرارت و الکتریسیته زیر ترمیم حتما توصیه می‌شود.

19. سمیت جیوه از جمله ایراداتیست که در مورد آمالگام بیان می‌شود، اما این مورد با رعایت موارد زیر قابل کنترل است:
    تماس مستقیم با جیوه در آمالگاماتورهای قدیمی (غیر کپسولی)، وجود بخار جیوه در فضای مطب (در اثر عدم رعایت بهداشت جیوه در پاکسازی و یا عدم بسته بندی مناسب آن) و تراش مجدد آمالگام‌های قدیمی که باعث تولید بخار جیوه می‌شوند، از جمله خطراتی است که می‌توانند باعث مسمومیت با جیوه شوند.

20. آمالگام یک ماده با استحکام فشاری خیلی بالاست اما استحکام کششی پایینی دارد، پس به مراحل تهیه حفره و جهت نیروی وارده به آن دقت کنیم.

آیا جیوه موجود در آمالگام خطرناک است؟

مناقشه بر سر سمیت آمالگام از وقتی که آمالگام ابداع شد شروع شد اما در قرن بیستم قوت تازه‌ای گرفت. بسیاری از مردم از وجود جیوه در آمالگام بی‌خبرند و این موضوع مهم‌ترین موضوعی است که اخیراً در تابلوی خبری FDA منتشر شده‌است. نگرانی‌هایی درباره این عدم اطلاع وجود دارد و استفاده از آمالگام در سطح فدرال در مکانی مثل ایالات متحده نامنظم است. سازمان بهداشت جهانی گزارش کرده است که جیوه حاصل از آمالگام، ۵% کل انتشار جیوه را تشکیل می‌دهد که وقتی با جیوه زائد حاصل از آزمایشگاه‌ها و دستگاه‌های پزشکی جمع شود به ۵۳% می‌رسد.

تفکیک کننده‌ها می‌توانند ر‌هایش جیوه به فاضلاب عمومی را به طور چشمگیری کاهش دهند که آمالگام‌های دندانی یک سوم از جیوه این فاضلاب‌ها را تشکیل می‌دهد. ولی به آن‌ها در ایالات متحده نیازی نیست.

از سال ۲۰۰۸ استفاده آمالگام در سوئد و نروژ و فنلاند محدود شد و کمیته اداره غذا و داروی آمریکا (Food and Drug Administration) (FDA) درباره ایمنی آن، اظهار نظر مثبتی نکرد.
شورای انجمن دندانپزشکی آمریکا (American Dental Association) در یک سری از کارهای علمی نتیجه گرفته‌است که آمالگام و کامپوزیت برای دندان ضرر نداشته و برای ترمیم آن موثرند. این مطالعه نشان داد که پر کردن دندان با آمالگام هیچ ضرری برای فرد در پی نداشته و پر کردن دندان با موادی غیر از آمالگام دلیلی ندارد. آزمایش‌های تصادفی بالینی اخیر هیچ مدرکی برای ضررهای عصب‌شناختی یا کلیوی مرتبط با آمالگام در کودکان ۵ تا ۷ سال نشان نداد.
در دو دهه اخیر مشخص شده که ترمیم‌های آمالگام به طور پیوسته جیوه را در حفره دهانی متصاعد می‌کند. این رهاسازی در فعالیت‌هایی از قبیل مسواک زدن، جویدن، نوشیدن مایعات داغ و تنفس افزایش پیدا می‌کند. همچنین آزاد شدن جیوه می‌تواند تحت تاثیر pH، پوسیدگی بیولوژیکی باکتریایی و پوسیدگی الکتروشیمیایی افزایش پیدا کند.
جیوه جذب شده توسط ریه وارد خون می‌شود و در اندام‌های مختلف مثل کلیه، مغز و کبد توزیع می‌شود. جیوه اثراتی نیز بر قلب دارد و با افزایش پراکسید هیدروژن باعث از بین رفتن گلوتاتیون می‌شود و با اثر بر روی پراکسیون لیپید باعث عوارض قلبی می‌شود. جیوه می‌تواند نوزادان را هنگامی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند تحت تاثیر قرار دهد.
اما اصلاً نگران نباشید چون مطالعات انجام شده نشان می‌دهد مقدار جیوه‌ای که روزانه از آمالگام آزاد می‌شود بسیار کمتر از سطح مجاز تعیین شده توسط سازمان بهداشت جهانی است.

دکتر پرهام پدرام
دانشجوی PhD زیست مواد دندانی